医疗服务过程中患者的权利

 

医疗服务过程中患者的权利

主讲人：赵新河

时  间：2011年9月18日

地  点：河南省图书馆研议厅

    孙忆华：咱们到场的朋友每人都发了一个9、10月份的预告，这个前几期已经发过，因为有一点小小的变动，给大家说一下。因为10月10咱们辛亥革命100周年，为纪念辛亥革命100周年，我们专门推出辛亥革命100周年的系列讲座。我们请了四位专家、学者，有郑大的教授，有河南师范大学教授的，河大的教授对辛亥革命从不同角度、不同侧面来讲述辛亥革命意义，它对近代史的影响。咱们这个门口也贴的有，而且做了一个展板，做了宣传，像“辛亥革命在河南”、“辛亥革命百年回顾”，以及“辛亥革命女革命家刘青霞”，刘青霞是咱们河南的。还有一个从反面讲述辛亥革命的“袁世凯与辛亥革命”，就是将袁世凯、张之洞的，这几个方面基本上都是涵盖了咱们河南与辛亥革命的一些关系，以及辛亥革命的意义与影响。我们原来排的10月9号的讲座放到了11月份，预计在11月6号，就是原来我们10月9号那一讲，其他的都不变，等于说增加的四讲是10月9号、10号、11号、12号，一连四天是辛亥革命的讲座。因为1到7号是国庆长假，二号也是星期天，那一天休息，平时我们每个星期天有讲座，害怕有的听众到时候再跑来，所以专门注明一下。

    还有一个问题，咱们现场是讲座是现场录音、录像，希望听众们把您的手机调到静音状态，因为你的手机一响，不仅影响你周边的人，而且也影响到老师的思路。咱们年纪大的老同志比较多，有时候听不到，响了很长时间，影响我们的录音效果。我们将来要把这个录音要放到网上的，我希望各位听众，特别是老同志配合一下，把电话调到静音状态，你调成振动之后放在桌子上，响的时候可以看到。

     主持人：非常感谢大家在今天这样的天气还能继续来到我们“豫图讲坛”。我们今天还很荣幸请到河南社会法学研究所副研究员、河南省人民政府法咨询专家、河南省律师协会医疗法律委员会主任赵新河老师。今天赵老师给我们讲解的是“医疗服务中患者的权利”。在这场讲座里，赵老师将主要从患者的平等医疗权，患者在医疗机构人身财产安全保障权，患者如何得到妥善符合的诊治权利，为我们讲解与我们每个人息息相关的患者医疗权利的问题。下面掌声有请张老师为我们做精采的演讲。

    赵新河：谢谢大家！首先向大家致敬，大家牺牲了休息时间到这里参加这个交流活动。

    今天我们讲的题目就是“医疗服务过程中患者的权利”，我们每一个人在一生过程中，都可能成为患者，从出生到人生的终点，每个人都可能成为患者，包括医生本人，包括普通的老百姓和国家领导人，都可能成为患者，因此医疗活动和我们的生活是息息相关。我原来大学第一学历是医学专业，在医院从事了五年的医师工作，后来改学了法学，我对医疗服务的患者权利、医患纠纷这些法律问题比较感兴趣。20多年来，我在法学研究领域，除了原来的法制研究之外，对这个医患纠纷投入了一定的精力。在我作为兼职律师的职业过程中，也代理了不少医患纠纷，包括代理患者、代理医院，有一些体会、有一些感悟和想法，今天我就想借这个机会和大家交流，把我的想法和大家做一个汇报。我们今天的讲座分八个小节，最后留大概20分钟的时间给大家展开一个互动，大家有什么问题，可以提出来。

    第一部分是前言，就是患者基本权利的概述。患者权利是一种民事权利的范围，什么叫民事权利呢？就是民事主体根据法律规定，他能够享有的法律保护的利益的方面，或者说实施某一种行为的可能性。这是一种法律的授权，实施一种行为或者不实施行为的一种资格。这是民事权利一般是这么理解的，我不知道大家的法律知识基础究竟怎么样，我们通俗的讲，这是一个基本的概念。这种权利我们成为原权利，是一种原始权利。这个权利受到侵犯时候，可以得到救济。比如说医患纠纷，你受到医疗损害了，可能得到国家赔偿。这个就职的权利也是可以实现，前提是原权利的存在。这个原权利是受法律保护的，如果说这个原权利不存在，就不可能得到法律的保护。我们经常可能遇到一些赌博产生的赌资，甚至给你打借条、欠条，这个权利得不到实现，因为法律不保护你这个权利，你这个权利是非法的。再比如说毒品，持有毒品是犯罪的，更不受法律保护的，国家来没收你这个东西，这个东西可能很值钱，国家没收时候你就享受不到这个权利，只能服从。这是一个大概的介绍，我们通俗的把理解为利益的范围，或者行为的自由的范围。

    我把患者的权利概括为六种，详细分的话更多，第一是医疗平等权；第二在诊疗场所的人身财产安全保障权；第三知情同意权；第四隐私权；第五是得到妥善的、符合法律法规规定和诊疗常规的诊疗权利；前五种属于原权利。第六种受到损害以后的索赔权，这是一种救济型的权利。

    下面我们就从八个方面来一一探讨。第一个方面，患者的医疗平等权。公民在法律面前人人平等，在医疗服务面前也是应当是平等的。这个平等权我们可以从三个方面来理解，第一个方面就是在医疗过程中，医务人员对待每个患者都应当一视同仁。这个权利我们一般都可以做到，我们在医院挂了号去就诊，在这个情况下，一般来说，大夫给我们患者不会有区分看待，这等于说是一种机会的平等，待遇的平等。

    第二个方面是医生对患者的正当医疗要求，应该尽量给予满足。在实践中的确是这样，医生会耐心的问你，你来看什么病，哪里不舒服，应该做什么检查。

    第三个方面是我们任何患者得到合理诊治的机会应该平等，有病都可以得到救治，不能剥夺任何一个公民的，在受伤情况下得到诊治的权利。当然了，对于医疗平等权，我们要做一种相对的理解。因为我们国家现在不是免费医疗，我们国家医疗资源是有限的，我们国家还不像有些发达国家的社会福利那么好，医疗基本上是有保障的、免费的，我们还做不到。任何一种权利的实现都要受经济条件的制约，除了受政治因素的影响之外，还要受经济因素的制约，所以说我们现在国家正在进行医疗改革，医改，一个重要的价值取向就是要推广、加宽医保覆盖面。我们就医的经济负担、经济压力就小的多，但是这个医改只能是宽覆盖、低保障率。比如说我们现在的大病的最高保障是一年六万，但不可能不封顶，必须封顶。我们人口这么多，我们资源有限，个人还要负担一定的医疗费用的比例。因此平等的医疗权是相对的，但是医疗平等权在下来四种情况下完全可以得到实现的。

    （一）、在公共医疗服务范围。哪些属于公共医疗服务呢？比如说计划免疫，从出生就要有一些计划免疫等等的一些公共服务，这些医疗公共服务，现在看大部分属于我们防疫站提供的，这个基本上是免费的，或者是象征性的收一些费用。你不用担心说你付不起这个医疗费用，享受不了这个医疗服务。

    （二）、在医疗范围保障范围。我们现在不是免费医疗，我们看病是要付费的，只要在保障范围内，在这个范围内是机会均等的。

    （三）、在病情急危的时候，你得到紧急救治的平等权利可以完全实现。（PPT）下面有一个蓝字，都是我们法律的法条，我们简单说一下，第一个是《医师法》的规定：对急危患者，医师应当采取紧急救治的措施，不能拒绝救治。对危急的病人，不管他能不能付钱，不管他有没有家属来护送，都要立即开始救治。这是一种保障。比如说交通事故，交通事故时候，受害人一般来说通过120通过交警送到医院，医院都要免费救治。我们国家现在设了一个交通事故救治基金，费用暂且从那个里面出。《医疗机构管理条例》里面也有规定：对危重病人应当立即抢救，条件有限的话，应该及时转诊。

    大家可以注意一下，《医师法》是对急危病人，《医疗机构管理条例》是对危重病人。这两个是有区别的，《医疗机构管理条例》在前，《医师法》在后，制定时间有先后，表述上不太统一，这个是可以理解的。

    （四）、我们在医疗服务过程中，我们的基本权利是平等的，我们享受的权利是平等的，这些权利包括人身财产的保障权，得到符合医E疗常规的诊治权利，我们的知情同意权，或者医疗自主权、隐私权，我们的索赔权，这些是平等的。

    我们可以从四个方面来理解我们每一个患者，每一个公民所享有的医疗平等权。这算是第一个方面。

    第二、我们患者在治疗场所的人身财产安全的保障权。

    我们看一下相关的立法，《消法》有规定，《消费者权益保护法》能不能适用于医疗服务，这个是有争议的。《消费者权益保护法》指是公民为了生活需要来来购买产品，接受服务，这时候受到损害，这个时候适用于《消法》。但是我们看病时候是因为生活需要，还是工作需要，这个很难分开。人的生命健康全是一切权利的根本，我认为我们接受医疗服务是可以使用《消法》的。其他省份早些年已经就这个《消法》能不能医疗服务作出了明确的地方立法，我们河南省还没有。从我们国家目前立法的趋势来看，正在逐渐的靠拢。实际上《消法》关于消费者权益的保护和规定，实际上是一致的。《消法》的规定，就是我们在接受服务时候，我们享用人身财产不受损害的权利。我们患者有权要求经营者，也就是医疗机构提供商品或服务符合保障人身财产安全的要求。这是法律的规定。实际上除了这个规定之外，我们的《民法通则》，还有一些司法解释都有这么一些精神和原则。

    这些保障权我们可以这几个方面来理解：第一个，医疗机构建筑物应当处于安全状态，你的设计、装修、你的建造，都要处于安全状态，并且没有消防隐患。这就像我们去商场一样，我们坐电梯，电梯不能出问题，我们走在商场的大厅，这个地面应该是平等的，不能轻易的滑倒，这是提供的一种保障权。大家有时候也会注意到一些案例，比如说走在商场，电梯坏了，或者摔了，甚至在地面上走被绊倒了，受伤了，我们都可以向商场索要赔偿。在医院也是一样的，我们曾经处理过医疗纠纷，本来患者病快好了，就要出院了，要去卫生间，他也不需要家属的陪护，自己去了，结果患者是位老年人，家属在外面等着一直不见出来。进卫生间的是一个先生，家属是他的姑娘，后来听到老年人在里面喊，摔倒了，骨折了，老年人骨质疏松啊！后来和医院产生了纠纷，你说医院有没有责任？广义的说就属于建筑物，不仅指房子、结构，还包括地面，卫生间台阶设计是不是合理，是不是有水，是不是光滑，是否容易滑倒？

    第二个，医疗服务设施，包括你的检验手术的器材、器械，包括病床等等，不存在妨碍患者安全的隐患。这是我们的患者享有的权利。 前不久我们接手一个案件，当事人到医院看病，在小儿科，孩子很小，妈妈抱着，大概两岁的样子，然后医院的墙上有一个开关，开关上有一个电线，电线裸露了，小孩小，乱抓，一下子抓在电线上，把手掌击穿了。在这种情况下，候医院就应当承担责任，因为他没有尽到安全保障的责任。

    我们再举一个例子，一个病人，他是一个作为一个普通病人住院的，但是他有精神病的症状，按说在这种病人应该很快转移大精神病院，在没有转的时候，这个病人从床上摔下来了，摔了一个头颅出血，医院有没有责任？家属说了，医院有责任，病床没有护栏，所以病人摔下来了。这个问题实际上有点说不清的，因为我们一般的成年人住的病房的病床是没有护栏的，小儿科的小孩儿门才有护栏，精神病院的病床有护栏另当别论了，我们的病床不要求有护栏。这是第二个方面。

    下面是关于《侵权责任法》的规定，我简要介绍一下，《侵权责任法》是去年7月1号生效的，这里面第一次对医疗损害的赔偿作了明确的专章的规定。第五十九条规定，因药品、医疗器械或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供者请求赔偿。这是立法的规定。

    第三个方面，医疗方应该加强安全防卫，在合理范围内，应该避免来自第三方人身损害和财产的侵害。就是说我们到医院看病，在安全保卫方面，医院有一定责任。医院实际上是小偷经常光顾的地方，包括在会议上，我们出去开会经常被盗。为什么？因为小偷很容易混进去，大家来自全国四面八方，全都不认识，多混进来一个人也没有人知道。我曾经在北京开会时候有这么一个遭遇，在奥运会之后在北京国际会展中心开会，休息时候大概有十分钟，大家出去吃一点早点，喝一点水，大家发的包是一样的，不到两分钟，一摸包包没有了，被人提走了。在参加会议的200多人里面有3个人的包被提走了，里面相机、钱包什么的都没有了。如果大家去开会，大家要特别的要加强警惕性。我们在医院看病，也是容易被小偷侵犯的，我好多同学在医院工作，他经常给我提起，哎呀，我的病人在这儿治病被盗了，他要告我，怎么办啊？有时候自己的东西都被盗了，有个病人急诊，我把包往办公室一放就走了，回来时候包没有了，我是大夫，我东西丢了找谁啊？这个现象是比较普遍的，大家如果到医院看病，首先自己要加强防范意识。有的时候小偷是扮作患者，你看不出来，那么多人坐在长凳上，你不知道他是小偷，他在瞄着你，趁你不注意，就把包或者手机拿走了。我们在医院受到来自第三方的损害，我们能不能要求医院赔偿呢？可以，但是这是一种非常有限制的补充责任。

    《侵权责任法》 第三十条第二款规定：因第三人造成他人损害的由第三人承担侵权责任。比如说来自医院之外的第三方侵犯的，包括小偷把你东西偷走了，首先是第三人承担侵权责任，如果管理人，或者组织者没有尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。这是一种补充责任，而不是完全的赔偿责任。所以说如果你到医院看病，你的东西丢了，如果破不了案，你的损失可能是很大的，医院会给一种象征性的补偿，而不是赔偿。

    这个涉及到《侵权责任法》第三十七条，我顺便说一个案例，这就是在宾馆、商场、银行、车站、医疗场所，公共场所管理人或者是活动组织者，没有尽到安全保障义务的，应该承担侵权责任。有媒体曝光的案件，在银行取款时候被抢了，有的被杀了，钱被抢了，这个情况下，根本这一条规定，银行是有责任的。

    曾经有过这么一个案例，单位的房子出租给承租户，承租户在里面做生意，做生意过程中，他做饭，做饭过程中用的瓶装液化气，这个火苗在打火过程中爆炸。就是他嫌火苗太小，就多放了一点气，还小，再放，最后这个气聚集了一定浓度，爆炸了。把这个自己炸伤了，把附近群众也炸炸伤了，最后群众起诉了。他起诉谁啊？他如果起诉这个做饭的老板的话，得不到赔偿。为什么？因为老板被炸的更惨，没有钱。他起诉这个单位，单位有钱啊，房子在那儿放着呢。他的律师用了这一条，你这个是公共场所，你没有尽到安全保障义务造成了我的损害，你应该赔偿。我代理房主，就是房屋所有人，我的观点就是这个案件不能适应这个规定，我是出租房屋的房东，我不是宾馆，不是娱乐场所，也不是群众活动组织者。我作为房东，我就是把我的房子租给你承租户，承租户在里面干啥，法律没有规定我有义务时刻来监督你，我定的有规范的房屋租赁合同，合同约定的非常明白，你要正常的使用，你要合法经营，你要保证这个房子安全，保护左邻右舍的安全等等，要求非常明白。这是一个方面。

    （PPT）这是我们人身安全财产保障权。

    第三、患者的知情同意权。这个是非常重要的，也是我们看病最想明白的，我们有哪些东西我们应该知情，我们可以知情。首先我们来看熟悉一下相关法律规定，《侵权责任法》第五十五条：医务人员在活动中应当向患者说明病情和医疗措施。这是一个含义，说明什么呢？一方面是你的病情，一方面是你的怎么治。需要手术的，特殊检查才能治疗的，应当说明风险，替代方案，并且要取得书面同意。这是另外一个意思。我们前面讲，医务人员向你讲病情和医疗措施一般是口头告知的，不需要书面告知，不需要你书面签字的。如果要做手术、特殊检查、特殊治疗……这个特殊检查和特殊治疗一般指两个方面，一个是插胃管、气管镜呢；还有实验性的治疗，这个方案不是医学上通用的、大家公认的方案、措施，还是还属于尝试阶段，他应该告知你，书面告知你，做手术前要签手术同意书。这个大家都知道。不宜向患者说明的，应该向患者的近亲属说明，并取得书面同意。这个不宜说明我的理解是两个方面，一个是根据我们的传统，一般指恶性肿瘤，怕告诉患者以后对他的心里造成一些消极的影响；其他一个方面就是指涉及到费用的，费用昂贵的，有些不愿意向患者本人讲。如果没有尽到这个义务的话，应当赔偿，医疗机构应当赔偿。

    其他的规定，案例书写的的规范，必须取得患者的书面同意方可进行的医疗合同，应该患者本人签订知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由法定代理人签字，或者由授权代理人签字。《消法》也有规定，《消法》里面的规定我们消费者有知悉真情的权利。我买的这件商品，我接受的服务真实情况是什么。这是一个法律规定，下来我们做一下解释。第一方面，我们知情的内容。比如说我们去看病，医生应该告诉我什么？两个方面，一是病情。应该告诉我什么病，将来会什么样，为什么作出这个诊断。这是病情方面。第二是提交措施，就是怎么治疗，需要花多少钱，需要多长时间，我是不是需要请假，有没有并发症什么的，并且要提供适当的多选措施供患者选择。这些医疗措施我们不能要求医师给你讲的太多，因为医师没有太多的时间，我们去大医院，尤其是我们省内的大医院，你们可以看到，每天都是门庭若市，排着队，你让一个医师给你做这个解释，讲20分钟，半个小时是不可能。医师急，后面排队的也急。医师给你讲的话，有一些重要信息，对你的医疗决策，比如我是不是在这个医院治，是不是采取这个措施，有重要的参考价值的信息。医生对谁说呢？对病人自己说，还是对家属说，这里面也是有区别的。如果患者本人神智正常，有民事行为能力，就对患者说了。如果患者本身神智不清，或者有精神障碍，或者未成年，就向其近亲属，或者法定监护人来说。我们知道，法定监护人就是未成年人的父母，或者夫妻之间等等，我们不再展开说这个问题。

    还有一个签字问题。前面我们讲到需要手术或者特殊检查时候需要签字，这个字谁来签呢，这是一个问题。我们在医院看病时候，不知道大家是否注意到，病例中间专门有一张授权委托书，让患者本人签字的。什么意思呢？如果你在这儿住院出现一些紧急情况，你本人无法表达，我们和谁联系，你授权谁来签这个字，都有这一页。你可以授权你的亲人，你的家属，也可以授权你的亲朋好友，都可以，但必须有书面记载，要不然医院不认可。

    说明、告知的形式。我们前面已经谈到了，除了手术同意书、麻醉同意书、特殊检查之外，这些需要书面告知患者，其他的都可以口头告知。现在出现了问题，现在医患纠纷增多了，医生说我已经说书面告知他了，参加鉴定会时候，在法庭上患者家庭说他没有跟我说，这就形成一种争执。这是我在医院讲课时候给他们讲，我主张应该口头告知的用书面告知，不要害怕费事儿，这样可以减少很多纠纷，以免处于不利地位。

    第四，我们要谈一谈在紧急情况下，医患情况冲突时怎么办？我们患者有权利，医师也有权利医师享有什么权利呢？有时候也是他的义务，他也是为了我们患者好。这一点我想和大家探讨一下，《侵权责任法》五十六条规定：因为抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或近亲属意见的，请医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。病例书写规范也有规定，为抢救患者，在被授权人无法签字情况下，由医疗机构或者授权的负责人签字。这就赋予了紧急情况下医师的自由裁量权，或者医师直接实行医疗行为的权利。在这个情况下，我们患者的知情同意权退居次要位置。事后你不能说医生，你没有经过我签字，你就跟我做手术了。你既不合情理，也违法律规定。

    这里面我们有几个问题要和大家讨论一下，第一个，对医生来说，紧急救治实际上是一种义务，是一种权利，不能拒绝救治，但是，这个义务是不能以患者没有缴费而拒绝实施的。即使没有签字同意，我也可以做，我医师也可以这样做。我们从这个意义上说，这是医师的权利。医师的权利是对患者知情同意权的限制，在这里探讨的是患者知情同意权，这里我不需要你知情，也不需要你同意，因为我无法取得你的同意。这种立法的规定，在这种情况下，我这样做是符合患者利益的，是生命重要，还是你的同意知情权重要？这是一种利益权衡的结果，两害之间取其轻。那句话怎么说呢，两利相权取其重，两害相权取其轻。

    第二种情况，我们可以取得患者的意见，但是他不同意怎么办？我们退回来看看《侵权责任法》的规定：因为抢救生命垂危患者，不能取得患者或近亲属意见的，我们医疗机构可以直接实施。这是不能取得患者意见的，但是我们能够取得他的意见，他的意见是不同意怎么办？我医院提出这种医疗措施是为了救命，符合医疗常规，完全是为了你好，他不同意，怎么办？前几年，2007年北京一个医院发生过这样一个案件，这个案件是这么一个事实，孕妇临产时候难产，需要做破腹产才能保证这个孕妇和胎儿的生命安全，但是他丈夫拒绝签字，不同意签字。并且写下了几十个字，怎么写的？“坚决不同意剖腹产，坚决药物治疗，后果自负。”当时事情惊动比较大，当时医院给上级也请示，卫生局说没有签字不能做手术。那么医院只好用药物治疗发来维护孕妇和胎儿生命，三个多小时以后还不签字，最后产妇死了，胎儿也死了。在这之前，医患纠纷是一个热点问题，有好多记者到场了，怎么办？有一个记者拿出一万块钱，交给这个产妇的丈夫，因为他们两口都是在北京打工的，可能也没有钱，这个记者拿了一万块钱，对这个男人说，我给你一万块钱，你赶快签字手术，救你爱人性命。他为什么不签呢？他有原因，他认为医院在骗他，在挣他钱，他有这种想法。最后这个事件发生了，事后才知道，他们两个实际上也没有登记，女方是一个大学生，男的是一个在北京打工的，不知道为什么两个人走到了一起，经济上比较贫穷。事情发生以后，女方娘家赶到北京，打那个女婿，女孩的妈妈非常生气。孕妇死了，她娘家起诉到法院，这个法庭处理程序也比较简单，经过鉴定，鉴定认为医院的行为和病人死亡没有什么直接因果关系。据说最后还是调解了，医院给了女方家属十万块钱。从这个事情中间，我们来探讨一个问题，法律的规定不能取得患者或者亲属意见的话，医疗机构批准可以实施。但是这个时候能够取得他的意见，她丈夫不同意签字，他就在那儿守着，怎么办？虽然说当时没有提供结婚证证明他就是她的丈夫，但是作为一个医院来说，他说他是她丈夫，女方也承认是她的丈夫，这个没有理由说这个男的没有资格。还有一个情节，当时大夫征求女方意见，女方不能说话了，指了指守在旁边的丈夫，但是她丈夫还是不同意。回到这个问题，怎么办？我认为在这个事件里面医院有责任的，为什么？我们先从两个方面说，当时《侵权责任法》没有生效，这个2010年7月1号生效的，那个事件是2007年的事件，那个时候有《医疗机构管理条例》。在《医疗机构管理条例》第三十三条：医疗机构实施手术、特殊检查时必须争得患者同意，并且取得家属或者管理人同意。这个作为医院来说，做的是不错的。无法取得患者意见时，应该取得患者家属或者关系同意签字。这也不错，跟法律规定是一致的。无法取得患者意见，用户家属不在场或者在场情况下，或者遇到其他特殊情况时，经过经治医师提出意见，在取得医疗机构负责人批准后可以实施。当时可以使用这一条规定，我们要探讨的问题是，为什么医院不敢实行这么一个规定。就是遇到其他特殊情况时，经过医院医疗机构批准来实施手术。我认为这是特殊情况，因为什么呢？医生为了救命，我提出这种措施完全是符合医疗规则的。医院几乎全部的专家都在做他的工作，让他做手术，签字。他就是不同意。当时是有这个规定的，这个医疗管理条例早了，九几年了，为什么当时的大夫，包括医院的领导，包括卫生局领导不敢实施这一条？我不知道是不知道这一条规定，还是对这一条理解有问题，还是没有胆量，因为医患纠纷害怕了不敢实施？实际上是完全可以这样做的。这种情况可以作为特殊情况，遇到特殊情况时我们可以这样做。  但是我们在对比下，我们回到《侵权责任法》五十六条，这个没有特殊情况下有什么规定呢，“不能取得患者或者近亲属意见的，医生可以经过批准实施医疗措施”。从字面上看，好象是给了家属更大的权利，不能取得你的意见时候才可以这样做，如果取得你的意见，不管你的意见是啥，哪怕是像刚才讲的那个事件一样，那样也不能。这是立法的退步吗？我想立法应该进步，不应该退步。还有一个环节，就是这一条规定的出台和刚才讲的北京案例有直接关系，就是那个案例引起了卫生界、律师界、司法界的广泛的讨论，医患之间关系怎么了，出现了什么问题，这个案件催生了这一条的出台。从字面上似乎是退步的，在实践中我们认为把这个解释或者理解可以扩展一点，可以做一个更宽泛一点意见的解读。不能取得患者或者家属意见的，包括不能取得他的合理意见，就是说我们医院提供的意见非常合理，但是不能取得你的同意，这就属于不能取得你的意见，这样理解。为了我们患者的利益，只有这么理解才是正确的。

    医师的自由裁量权和患者知情同意权的关系。我们患者有很多权利，但是医师也有权利，医师如果没有权利的话，他束手束脚，没有办法干。医患权利的冲突以及协调，维护患者权益是社会文明发展的标志，但是病情是复杂的，医疗方案也是多变的。但是我们治病不论是诊断还是治疗，都有一个及时性的要求，不能拖。你到医院看病，急病不能拖，慢病也不能拖。这个医患冲突是经常存在的，在这一块没有作出比较明确的或者明显的界定，怎么办呢？我简单讲一下，由于在医疗过程中医师处于主动地位，他懂医，你不懂医，在这里面，在处理医患冲突时候，要合理规制医生自由裁量权，并且要以患者利益最大化为原则。医生你给我开什么药，让我做什么手术，做什么检查，你应当首先为我患者着想，要考虑我的病情，考虑我的经济承受能力，不能首先考虑你的奖金，红包。实践上这个情况未必真是这样。第二是医师行使裁量权，你应该告诉我病情和医疗措施，对我医疗决策有重大影响的。在这个情况下，你在互动中间，在彼此交流中间，你才能实施这个权利。第三，医生行使自由裁量权要符合当时的诊疗水平，并且从安全性、治疗费、治疗效果方面，以及患者特殊要求方面，综合考虑患者的要求，然后供患者选择，这个权利最终是归属于患者的。就像我们看不看，怎么看，我们自己说了算。这里面很难完全实现的，你说安全性吧，它好一点，效果上也好一点，但是费用方面，我们真是不敢说得到的信息是最佳的信息。

    这里面有一个问题，如果说患提出了一些违反了医疗常规的要求，医师怎么办？医师有没有权利接受？没有。这是肯定的，因为医师法定义务就是遵守法律法规、医疗常规。如果患者提出的是特殊要求，那是不可以答应的。我们处理了不少这种纠纷，朋友关系、亲戚关系把患者介绍过来了，在医疗过程中提出一些要求，遇到比较多就是在妇产科生孩子时候，是破腹产，还是自己生？很多案件出现这种问题。本来应当是破宫产，但是有的时候为了要二胎，或者有其他要求，她不愿意剖宫产，要生下来试试，一生卡住了，难产了，或者出现了其他产伤，怎么办？打官司。还有一些情况，就是说本来不该剖宫产，她也剖宫产，有些孕妇比较娇气，怕疼，在破腹产过程中发生一些纠纷。有些可以自己生，你却剖宫产？大夫说，你要剖宫产的？患者说我要你干啥你就干啥啊，我让你把我杀了，你敢杀我吗？在医患关系处理当中，医师有更大的责任，你要坚守你的法定义务的界限，患者提出的要求，如果符合医疗常规，你可以实施，如果不符合，你万万不可实施。不管你们什么关系，不管患者作出任何承诺，都不可以。

    规范医疗知情同意书是协调医疗自由裁量权的重要环节。如果住过院，大家可能都接触过知情同意书，主要是手术同意书和麻醉同意书。这个同意书写的内容很多，我们大家如果一看会吓一跳，做一个小的手术会有那么多意外，一看就害怕，都不敢做手术了。我们在这里要对知情同意书做一个界定，它在法律上是什么性质，什么地位？这一点大家应该明白，第一个，这个责任书不是免责书，不能说你签了同意书，你出了什么事儿，医院完全没有责任了。我们在诉讼过程中经常遇到医院的答辩，做手术前你已经签了手术同意书，所以说你出现这个结果，是属于这个手术同意书记载的范围，我要免责。这个说法是不能成立的。我们有时候代理医院，有时候代理患方，这个情况都遇到过，这不是免责书啊。为什么呢？责任有没有，不能双方约束，而是由法律来评判的。第二个，这个同意书只是一个告知义务的证件，仅仅是一种程序性的价值，如果你说你不签同意书做了肯定有错，肯定要赔，但是签了，从程序上是合法的，对方不能说是由于这个理由索赔。第三，这个同意书对医疗风险的记载要有科学根据。我们见过很多同意书，它的内容太多，我曾经见过一个医院把所有手术的并发症、副作用都记载上去。他打了一个单子，在前面有一个方块，做这个手术打这个对号，做那个手术了，在那个地方打一个勾。这个患方非常不利，一旦出现问题，那个地方添加个勾是非常容易的。我代理不少患方，患放说他让我签字时候只有一条，结果我出事之后上面全是对号，我不认。但是你鉴定不出来，这个对号不好鉴定。第一个，我们要求你这个同意书记载要有医学根据，不能漫无根据。第二，对我们患者权利限制，这是对一些出于公共利益的需要，出于公共利益需要的一些法定传染病或者精神障碍的患者的强制医疗，你是没有选择权利的，必须接受。这是一种行政措施。

    第四、我们讲讲我们隐私权，现在是网络时代，人都没有隐私了，无处藏身了，人肉搜索什么东西出现了。在医疗过程中我们隐私权保护也是一个重点领域。什么叫隐私权呢？隐私权是指公民个人享有的保留他的私生活的秘密不被别人知道的权利，或者自然人对个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动以及私人领域进行支配的人格权、生命权。进一步解释一下，隐私权的内容通俗的讲是这几个方面（PPT），第一身体的秘密、隐秘部位、生殖器官或者性器官，还有身体缺陷、健康状态、身高、体重等等，这个属于自己身体秘密。有些人士可能对身高体重尤其是对体重比较在乎，尤其是美女，不愿意让别人知道这些秘密。然后是私人空间、个人空间，我的住宅、我的日记，我的专用的箱包，这个也是属于我的隐私，我随身带一个包，我吃饭去了我肯定不愿意让别人翻我的包。第二个方面，私生活，个人的经历，个人的事实。你的日常生活范围啊，都可以是归入隐私权的范围。第三个方面就是我们患者的隐私权，我们讲隐私权指我们作为一个老百姓，作为一个公民我们人身权，但是我们患者在医疗服务过程中的隐私权怎么理解？这个隐私权指在医疗过程中，患者拥有包括自己的隐私部位、病史、身体缺陷、经历、遭遇等个人信息，不是因为诊治需要，没有经过患者本人同意，医务人员不能对外公开。这里面注意两个环节，就是黑体字（PPT），就是医疗人员可以知悉的内容范围，诊治需要的话可以了解。对公开范围的限制呢，不能对外，仅限于医务人员，不能随意扩散范围。

    我们说我们患者享用这么多权利，我们这么的权利来源是什么呢？都是医疗方面医师的义务，这是对称的，你有这个权利，所以医生有这个义务。我们看一下相关立法，《侵权责任法》规定：医疗机构或医务人员应当对患者隐私保密，泄露患者隐私或者没有经过患者同意公开其其病例，造成患者损害的，应当承担侵权责任。这里面解释一下，泄露患者隐私是一个概括性规定，后面有一个没有经过患者同意公开患者病例，这个也属于泄露患者隐私的行为。对于医院来说，特别强调复印病例，这个不能轻易对外公开。我们曾经的一个同事，是一个年轻的律师，他代理了一起交通事故的纠纷，为了调查交通事故受伤双方的病情，他到医院找了一个熟人，并且是主管大夫，看看这个大夫，看看这个人受伤怎么样，司机很担心。大夫就说了，我不能让你看。为什么呢？你看了侵犯人家患者隐私。你是律师，我更不能让你看，我害怕你。那个学生回来跟我说，赵老师啊，这个人家不让看，咱们只能让法院做鉴定了。我说人家说的真对，大夫不错。这个大夫恐怕是一个年轻大夫，老大夫在这一块就没有这个法律意识，年轻人好一点，因为在学校读书时候接受这些教育。我们这个年代就不行，我们80年代初学医时候根本没有医疗纠纷这些课程。就是说这个病例你不能公开，你去复印病例有三种情况，第一是患者带着身份证；第二近亲属带着户口本；第三种情况，如果病人去世了，亲人需要带着户口本；还有就是保险公司，保险公司带着保险合同。其他情况下，你不能随意复印人家的病例。这是为了保护患者隐私权，法院调查的话另当别论，法院作为执法机关有权这么做。《医师法》也有规定：医师应当关心、爱护患者，保护患者隐私。《护士管理办法》也有规定，护士在职业中得到患者的隐私不能泄露。《医疗机构病例管理规定》也有规定。

    我们要探讨一下第三个问题，保护患者隐私权的标准、范围。这个很难有标准，为什么呢？因为这个病不一样，患者要看的病不一样，医生需要检查，需要诊察你身体的部位不一样，所以难以有统一的标准。第二个就是隐私权的保护和医学发展的关系怎么处理？我们医学要发展，首先要搞科研，要搞科研就要看病例。医学要发展就需要医学的学生，学生都需要实习，实习期也比较长，没有实习的话也不可能成为一个成熟的医生。那怎么办呢？实际上就是一个我们患者个人的权利和社会公共利益冲突如何协调的问题。这个问题怎么解决呢？我认为，应当通过医师自己规范自己的行为，和患者的配合来解决这个问题。实践中侵犯患者隐私的行为有哪些呢？我们大概归纳一下，有这么几种，第一个就是向没有经过患者同意的代理人之外的其他人泄露患者隐私。医师的口风不严，随便谈病情，有经验的大夫不会这样。甚至对他的配偶，有时候涉及到患者的隐私的也不便说，甚至不用说他的同事、领导等等。这些隐私是属于个人的。第二个就是假借检查治疗的名义，接触、视察异性患者的隐秘部位。第三，没有经过患者同意，要实习生观摩手术过程。这是一个引起广泛关注的问题，尤其在妇产科这些地方，男实习生受到排斥，这个怎么办？首先我们去医院看病时候，首先要看到医院门口放了一个牌子“某某医学院教学医院”，包括一些其他的医院，都有挂这么一个牌子，进了这个医院看病，就意味着你同意接受实习医生的参与。当然了，也不排除做一些隐秘检查过程中向大夫提出，能不能让异性细细生回避一下，这个可以商量。但是作为一个妇产科手术的话，在手术台上，允许实习进修的大夫参加、参观，这是符合法律规定的。

    还有就是违规复印病例。我们有时候也遇到一些案件，患者到这个医院，他起诉这个医院，他复印了这个医院的病例，医院会把你的病例提交给法院的。但是这个患者还在其他医院看过病，在这个医院出来之后看过两家三家，他不提交那个病例，只提交你这一家，你怎么办？医院没有办法，医院没有办法复印病例啊。可能其他的对他打赢公司不利，我们只好申请法院调取，法院有权调啊。如果这个患者不说在其他医院看病了，那怎么办？他把一个结果鉴定构成自己伤残，这是对医院非常不利的，这是后面讲到的追究责任问题。

    五、我们患者得到规范的诊疗的权利。这是非常重要，也是我们今天讲述的重点。我们患者权利来源于医疗方的医疗义务。我们归纳了一下，来源于这么一些规定，第一个就是层面就是法律，第二个行政法规，第三个就是部门规章，行政法规我们指国务院制定的，部门规章指国务院各个部以及一些诊疗护理的常规。机构管理方面的有医疗机构管理条例等等，医院有工作制度。第二个医务管理人员方面的，包括《执业医师法》、《护士管理办法》。第三个是卫生保健和计划生育方面的。第四是传染病管理方面的。第五是其他方面，包括医疗美容啊。说到医疗美容，简单的给大家提示一下，医疗美容这一块和一般保健美容不一样，医疗美容对美容医师限制非常严格，只要做了外科大夫好多年之后才能做这么一种手术的资格。之前有一个王贝贝案件，她是超级女生非常有潜质的演员，好象是因为下巴宽做磨骨，结果没有下手术台。据说私了了，赔了300万。这里面涉及到大夫资质问题，这个大夫资质方面一些欠缺。我曾经处理过一个郑州市的美容的纠纷，做这个吸脂手术，女性病人比较胖，减肥又没有那个时间，没有那个毅力，就做吸脂手术，通过手术把腹部等部位的脂肪抽出来，结果抽出来以后形成非常难看的疤痕，就好象皮肤上有纵横交错的蚯蚓在爬一样，非常难看。我们经过调查这个大夫资格是有问题的，我不是在这儿诋毁整形美容医院的，这里面确实是很危险的。这里面对医师资格要求非常严格。

    还有一个案件，湖南衡阳一个40多岁的处级干部，国税局的，人比较胖，经朋友介绍做吸脂手术，做了手术之后，晚上还有一个饭局，做完之后就可以走了。可以没有想到把性命丢了，吸脂之后去世了。

    前面我们谈到医疗方医疗义务大概的来源，卫生法规很多，我不可能一一列出来，我讲几个方面大家知道就可以了，我们要归纳一下医疗方医疗义务的特点。第一个是专业性。它的基本内容是符合医疗护理常规，以医学教科书为主要载体，尤其是本科教材。你到鉴定办公室，以本科的教材为准，以其他的医学文献为补充，比如说医学专著，医学论文为补充。一般来说，我们鉴定的标准还是以教科书为准。医疗服务实际上是一个医疗合同关系，你挂号了，交钱了，给你一个本，建立了医疗服务合同。医疗服务的义务这是一个诊疗行为，它具有情清晰性，检查啊，用药啊，有手术啊，但是结果不确定。不像你买一个东西，结果非常合理，都是制造好的产品，或者买一个汽车，哪一个型号的，签一个合同就可以了，但是医疗合同没法确诊结果。你说大夫，你把病给我看好。医生不会给你签合同，不会给你很多承诺。所以说医疗方面合同有下面的法律特征，第一个，主体资格有限制。医师资格考试，这是国家非常严格的一个考试，和我们律师资格考试一样，非常严格的。也就是取得了医学研究生毕业，你要考不过这个资格的话，还是不能结业的。第二个，医疗方会有强制缔约的义务。一般来说，一般的合同合同自由，你合同签不签，你怎么签都是自由的，双方都是自由的。你去商场买一个东西，双方商量，你这个价钱愿意卖还是不愿意卖，你愿意去哪一家都可以商量。但是在医疗服务过程中，他也强制缔约的义务，就是你去找他看病，他必须给你看。病人可以选大夫，大夫不能选病人。世界各地都有这个规定，这也是为了维护我们患者的生命健康的安全。并且医疗方也不能随意解除合同，我在这儿看病不欠你钱，你不能说你不给我治了。

     第三，在决定和变更合同时对医疗方有特殊限制，不能约束诊疗的具体内容。医师不能对患者说，你这个病我给你看到什么程度就停止了，要符合医疗常规，尽职尽责。如果说你设备、技术不行的话，你要及时转诊。

    第四，医疗方对病人病因、诊断方法，以及可能的治疗结果，负有告知义务。这里和我们之前讲的知情同意权是有关的，我们权利来源就在于医师的告知义务，并且尊重我们患者选择。

    第五，医疗方应该制作和保管病例，这个病例不可能我们患者来写。

    归纳一下，医疗方注意义务有这几个方面，第一个，遵守法律法规、遵守技术操作规范；第二个，树立敬业精神，遵守职业道德，尽职尽责为患者服务；第三个，关心爱护患者，保护患者隐私；第四个，努力钻研业务，宣传卫生保健知识。这里面大家注意到，医师的一个义务有一个“努力钻研业务、更新知识、提高专业水平”，这就要求医师要不断学习、不断进步，还涉及到下面我们要谈到的医疗过错判断标准、医学水平的问题。你这个医师你水平进步没有，是不是评了职称就不学了。将来除了事儿，你不能说我水平达不到，我老了，我不懂这个新技术，我可以免除责任。这是不可以的。

    六、遵守侵犯后的依法获得赔偿的权利。前面讲的是原权利，法律规定的客观权利，第六个是前面权利受到损害之后法律保护给你赔偿的权利。我们看看最新的规定，就是《侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这里面分两个方面：一个是谁承担责任。是医疗机构承担责任，不是医师和护士个人。第二，承担责任的前提是有过错，有过错承担责任，没有过错不承担责任。这个实行过错责任原则。再看五十七条：医务人员在诊疗活动中，没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构要承担赔偿责任。这里面什么含义呢？什么样情况下担责，没有尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。这是立法的进步，进一步明确了它的诊疗义务怎么界定，是否有标准来判断医生有没有过错。

    展开一下，第一方面，医疗损害赔偿实行过错责任原则。第一个，医疗过错的一般判断标准就是这个规定，为当时医疗水平相应的诊疗义务，这是一个一般的治疗原则。不管是那个类型的医疗损害赔偿，你的判断标准都是当时的医疗水平，这是一个根本，是一个依据。第二个，当时的医疗水平怎么理解。咱们来解释一下，这个水平指的是以医务人员个人水平为基础的医疗机构的整体水平。不是指个人水平，因为给你看病的是这个医院，而不是这一个大夫。我们经常遇到患方起诉说，我去了你们三甲医院，河南省最大的医院，这么多医务人员，水平这么高，没有给我看好，怎么怎么样。这实际上就是非常含糊的，你和我建立医疗服务合同关系的是这个医院，不是这个医生，我是奔着这个医院名字来的，是奔着你的牌子来得，不是奔着你中间某一个人来的，这个医疗水平是一个整体水平。第二，医院应当具备的水平怎么划分。大家要注意，我们国家医院分为三级十等，最高的是特等医院，比如说我们的解放军总医院301医院，然后是三级甲等，包括我们河南省人民医院、郑大一附院，除了郑州之外的每一个地市只有一个三级甲等医院。我们现在对医院的分级有规定，要达到多少病床、设备、技术要达到什么层次才能评上这些层级的医院，这是我们判断技术水平的一个标准。除此之外，我们找不到其他的标准。第三，医务人员个人的水平怎么判断。看职称，有主任医师，有副主任医师等等。你有什么职称，我可以拿你评职称的能力来套。你达到这个水平了，没有评职称，我就认为你有这个能力。即使你觉得没有这个能力，你想说我没有过错，那只能说你学习不专业，你落后了，落后本身就是过错。再一个，我们说的医疗水平是普及水平、实践水平，而不是学术水平。在以往实践中，我们发现一些专家也犯这个错误，我参加过很多医疗事故鉴定会，我不是专家专家，我代表代理人，代理医院或者患者。鉴定人是专家、教授，我们省内知名的教授，他容易用一种高水平的标准来衡量低水平的医师，这就不公平了。因为他水平高啊，你不要用学术水平、理论水平来作为判断过错的标准。

    顺便说一个很有意思的案例，我觉得这个专家很有智慧。曾经有一个案例，打青霉素没有做皮试致人去世的案件，这个乡村医生打青霉素从来不做皮试，但是也没有做皮试。有一次给村上的人打青霉素，结果打完之后人去世了。做尸检，过敏性休克死亡。然后就调查。你做皮试没有？做了，你看我处方上，青霉素皮试阴性。你做过皮试了，还会过敏性死亡，那只能是意外。这是漯河市的案件，即使青霉素皮试是阴性的，也有可能出现休克的。最后到省里面做鉴定，有一个专家很聪明，当时问他，你皮试没有？做了。你说皮试的的皮试液需要稀释，你怎么配的？一问，他不会了，这就证明他没有做皮试。患者家属也说了，这个家伙来没有做皮试的。但是大夫手里有处方，上面写的是阴性。                   第三要结合当地的水平。我们当地医学水平是有差别的，大概应当说东部南部比较发达一些，西部要落后一些。

    这个赔偿标准法律有规定，这个我就不详细说了。一般的民事赔偿就不说了，在《侵权责任法》之前，我们国家医疗过错赔偿是两个标准，一个《医疗事故处理条例》，一个是《民法》。《侵权责任法》生效以后，这个争执没有了，这对患者是有利的。按照《医疗事故处理条例》以及更早的《医疗事故处理办法》赔偿的话，赔偿是非常少的，非常低的。我记得大概是在1996年前后，郑州市图书馆有一个工作人员因为手术去世，当时赔了十几万。按照当时的《医疗事故处理办法》的话没有那么高的，当时仅仅是补偿的，没有赔偿，补偿一般只有两三千块钱，最多是八千块钱。当时那个案件赔了十几万，从法律原则上错了，是一个比较超前的判例。

    常见的医疗过错的表现，首先是观察错误，观察是诊断治疗的基础，不观察我的病情怎么治疗呢？第二个是诊断错误。第三是措施违反技术规范。第四是盲目接诊，为了挣钱。这是我们大家深恶痛绝的。如果医院把经济利益放在首位，那么他肯定是违反医疗常规，把职业操守放在次要位置，病能不能治他都让你去，这个很危险，容易出事。第五是违规的转诊。该转诊的不转诊，不该转诊的时候转诊。就是说病人需要先进行紧急的救护，需要医院护送时候没有，容易出现这两个方面的过错。

    然后讲讲我们在诊疗场所的人身财产损失的赔偿，这个和一般的民事赔偿是一样的。第六是知情同意全损害之后的赔偿，这个分两种情况：一个是没有告诉你，没有经过你同意给你实施医疗行为，但是医疗行为也符合医疗规范，也没有造成什么损害。这个受侵害的是同意权，这个时候赔偿主要是赔礼道歉，适当的给一点精神损害的抚恤金。另一种情况是没有经过同意，造成其他的损害。这个就严重了，这个赔偿和其他的人身财产赔偿不一样了，比如说一个案件，病人需要做电击把心脏病治好，但是这个治疗措施非常危险，如果治不好的话容易出问题，如果出现这种情况的话就要使用心脏起搏器。这个手术没有签手术同意书就做这个手术了，结果造成不好的结果。这就不仅是侵犯知情同意权的问题，而且造成人身损害。

    隐私权的赔偿，这个应当说根据民事责任一般规定，主要是赔礼道歉，消除影响，并且支付一定的精神抚恤金。还有过度检查，这也是《侵权责任法》新的规定，这里没有用过度治疗，而是用过度检查，这是我们国家立法比较受，实际上这个过度检查必然导致过度治疗，多收费。比如说医院几百万买了一个螺线CT，这个钱要收回，怎么办啊？大夫多开CT的单子，来一个病人就开，多做检查。如果过度检查怎么办呢？这个应该区别对待，如果是过度检查的话要退费，把检查费退了，如果检查过程中造成损害，还要进行赔偿。

    七、就是医患纠纷的解决途径。这个我们医患纠纷解决途径基本上来说是三个，现在是四个，一个是医患双方直接协商，找医院商量解决。现在根据我们郑州市有关的医疗纠纷的有规定，医院的权利就是5000以下的可以商量，超过5000块钱的话不能商量，可能医院会告诉你走法律程序。再一个卫生局的调解，卫生局不能只是强制性的处理，只能主持双方调解。第三个就是民事诉讼，到法院打官司。还有一个就是现在推出的第三方调解，我们郑州市成立了医患纠纷调整委员会。

    这几种途径中我重点说说鉴定问题，因为医疗纠纷大量涉及到鉴定，原来是医学会的医疗事故鉴定，但是社会普遍对医学会鉴定不太信任。因为它虽然权威，但是不够中立，所以说它的效率受到质疑。这个情况也是有一定根据的，现在《侵权责任法》生效以后，这个鉴定主要是医疗过错的司法鉴定。医学会应当说不再做医疗事故鉴定了，现在医学会做医疗事故鉴定限于什么呢？限于《侵权责任法》生效之前的，官司没有打完的，才发现有权利可以起诉的，做这种鉴定。这种鉴定在慢慢的减少，以后主要是司法鉴定。司法鉴定的中立性好，但是权威性和专业性差一些。因为鉴定人主要是法医，法医和临床医学专家他们在知识结构方面有本质的差异，所以说医疗责任鉴定这一块应该是我们国家重点完善的方面，要借鉴医学会有一个完善的专家库，请一些权威的专家来参与，这是一个优势，但是又得让这个专家中立，对法律负责，做过鉴定要承担责任，这样才科学合理。以前医疗事故鉴定鉴定人不签字的，只盖一个办公室的章，谁鉴定的都不知道。没有责任的追究，这个鉴定的质量肯定受到制约。

    我们简单说一下医患双方协商可以保留，但是也有弊端，就是规避了行政责任甚至刑事责任，对医患双方都有潜在风险。医院可能迫于某种压力，在非平等情况下，由于“医闹”，出了很大钱，出了一些不该出的钱。中秋节以前，我们郑州市有一家医院出了这么一个纠纷，不知道大家知道不知道，病人在二楼住院，是一个慢性病人，40多岁，早上八点多他跑到楼顶自杀了。医院有什么过错呢？没有过错。他家是附近的，城中村的，好多人围着医院要钱，要80万，因为医院有过错。什么过错？你管理有缺陷，你这个设备不符合财产安全的的标准。这不是可笑吗？你在我二楼住院，你跑到楼上跳楼……可能的原因是据说是家庭经济比较困难，压力也比较大，可能还有其他的原因。但是从医疗角度来看，医院是没有责任的。闹了一星期，最后闹到什么程度呢？医院说这个我没有责任，我不能拿钱。最后家属在外面堵门，放鞭炮，搭灵堂，放哀乐。医院的工作人员拿着喇叭在大门里面高呼“中国共产党万岁”要求政府维护我们的合法权益，甚至有人喊“毛主席万岁”，最后形成对峙了，那时候正是国家文明办来检查的时候，我们郑州是卫生城市，我们大家都有名誉，甚至还有经济方面的好处。好多媒体采访，但是没有登报，负面媒体不登报，最后惊动了我们重要领导到场，说这个事情必须尽快解决，政府拿钱来解决。不会有80万那么多，可能会在十万八万之间。但是对医院来说，不应该出这个钱。

    第二个，要设立一个仲裁仲裁，有什么好处呢？它快，你可以选仲裁人。还有一个更大的好处，仲裁可以把责任认定和损害赔偿合二为一。我们医患纠纷需要医法结合，就是医学和法结合，但是法院懂法不懂医，鉴定机构懂医不懂法，这两个结合不到一块。仲裁最大的好处就是找仲裁人，既有医学专家，也有法学专家，大家坐在一起，有没有责任，需要赔多少。这个效率高，快。我也主张法院审判采取这种方式，法院审理一个纠纷案件都会邀请一些陪审员，都是一些退休老先生、老太太，或者医生、专家，他们是合议庭成员，这些案件有专家参与，我们对他们感到都非常亲切，我原来当过医生，很好沟通，有没有责任很好说。

    还有建立第三方专业调解制度，我们郑州市现在已经建立了。医患纠纷解决途径中间还有一个问题，就是我们要建立审判机关和鉴定机构在事实认定后责任鉴定方面的协同机制。就是说发挥各自的专长，并且协调解决医患纠纷的核心问题，有没有医疗过错，有没有因果关系等等。一般来说，现在协调基本上做法就是法院在鉴定以前，医患双方要对这个病例发表支撑意见，有什么意见可以记录在案，把这个意见移交给鉴定机构。在开鉴定会时候，北京一些鉴定机构一般是要求法官列席鉴定会，听我们的讨论，为什么这么判断。这个方式非常好，医法结合，在这个地方得到结合，让这个鉴定在法院得到支持的可能性也很大。

    最后一个问题，医患双方的举证责任。这是一个非常复杂的问题，我本来准备比较多的，但是时间有限，只能和我简单说一下沟通责任问题。实际上我们通常是由医院来举证，这样说是合理的。因为什么呢？因为病例是医院书写的，保管的，你不举证，我患者怎么举证？第二，从专业方面，你是专家，是专业的，我是患者，我不懂医学。结合这个责任划分的一些理论的演变，一般来说注重这几个方面，一个就是关于危险控制的领域这个方面，医疗危险、医疗风险谁来控制啊？我们患者控制不了，医院、专家他们可以。为了避免争议，要公平划分举证责任，谁举证容易谁承担举证责任。但是在医患纠纷中间，我们作为患者，在诉讼中，我们也有基本的义务，我们拿什么证据呢？首先拿一个证明，你和这个被告医院之间有医疗服务关系，要有病例证明的一些简单东西就可以，要去收集。再一个要证明你的损害结果。剩下的就是医疗过错、因果关系的判断，这个责任，我认为应该由医院来证明。

    这里面问题很多，医院证明涉及到病例的真实性问题。病例真实性的争议是最多的，几乎每一个案件都有争议。对病例的争议，还是要说一下，《侵权责任法》五十八条专门做了一个规定，推定过错有三种情况：第一医院违反了法律法规、医疗操作常规的直接作为过错。第二，医院拒不提交鉴定需要案例材料的，不配合。第三个，医院伪造病例。这就是强化了医院的举证责任，比如说在医患纠纷的诉讼过程中，医院最基本的义务就是病例，把病例原件拿到法院。一般来说，患者也应该拿病例。拿什么病例呢？有时候需要门诊病例结合住院病例。有的时候他是门诊病人，没有住院，这个时候就不能让医院拿病例了。还有一种情况，患者在其他医院的病例怎么办？其他我们谈到了，应当说服患者由他自己来提供，他要不提供的话，法院可以去调取。这个举证责任问题，这是非常复杂的问题。

    需要讲明白的问题，举证责任分为行为意义上举证责任和结果意义上的举证责任。我们要公平的医患之间的举证责任，我认为，医院的举证责任是行为意义的，不是结果意义上的。什么意思呢？就是说医院的行为意义上的举证责任就是说拿出病例原件交给法院、鉴定机构，看看你有没有过错。如果你拿这个病例真实，就尽到举证责任了。我们说它不是结果意义上的举证责任，是什么意思呢？医院不应该承担事实争议查不清情况下败诉责任。为什么呢？因为医学水平是有限的，有些情况下发生的医疗损害的不理想的结果不是医院过错造成的，而是医学还没有发展到这个程度引起的。如果说医院病例你不能对病情演变作出合理的解释，就是说在医学水平达到这种情况下，可以推定医院的病例是伪造的，不真实。我称它为完美病例，法院的病例非常好，非常的规范，但是说不过去啊，那就是推托责任。我们曾经处理过类似的案件，孩子生下来之后非常好，但是过了几天脐带破伤风死了。医院的病例写的很规范，孩子生下来之后怎么消毒的，消毒以后怎么做的，出院时候这脐带是干燥的……到其他医院一看，这个地方都感染了，破伤风，去世了，推定这个医院病例是假的，孩子出生医院的病例是假的，它这个医院承担完全责任。

   时间关系，有些内容没有来得及完全展开，根据咱们领导的安排，下面留一点时间，大家有什么问题，欢迎提出来，我们来一个沟通。有问题可以直接说，也可以递纸条。

    提问：赵老师，我问一下，患者能不能直接去看病例啊？

    赵新河：可以看自己的病例。

    提问：住院时候的病例可以看吗？

    赵新河：可以，随时可以。现在好多医院在你没有出院不给你复印，你看的话应当可以。

    提问：有的不让看？

    赵新河：不让看是不对的。

    提问：目前的医疗事故鉴定收费不收？

    赵新河：收费。地市级是2000块钱，省级是3000块钱。

    提问：收费是医院还是个人啊？

    赵新河：医疗事故鉴定一般是医院缴费。

  以后大家有问题，可以跟我联系。

    主持人：如果没有什么问题，今天讲座就到此结束了。再次感谢赵老师为我们做的精采演讲。大家以后在医疗服务方面还有什么问题的话，赵老师给咱们留的有联系方式，有电话号码、邮箱，大家可以记一下。